Pourquoi les problèmes les plus coûteux sont souvent ceux que tout le monde connaît déjà.

Lorsqu'un incident survient, nous avons souvent tendance à imaginer qu'il résulte d'une erreur isolée, d'un manque d'attention ou d'un défaut de communication. Pourtant, les enquêtes révèlent fréquemment autre chose. Le problème était connu. Les signaux existaient. Les irritants étaient identifiés. Les comportements de contournement étaient visibles. Parfois depuis des semaines. Parfois depuis des mois. Ce qui manquait n'était pas l'information. C'était son traitement.

Dans les organisations, nous faisons souvent comme si le fait de voir un problème conduisait naturellement à son signalement. La réalité est beaucoup plus complexe.

Une personne peut parfaitement identifier un risque et décider malgré tout de ne rien dire.

Non par désengagement. Mais parce qu'elle a intégré d'autres règles, souvent implicites.

• Ne pas ralentir la production.

• Ne pas déranger son responsable.

• Ne pas être perçue comme quelqu'un qui se plaint.

• Ne pas créer un problème supplémentaire.

• Faire preuve de débrouillardise.

• Trouver une solution par soi-même.

• Ne pas être marginale au groupe.

Progressivement, le contournement devient plus naturel que le signalement.

Les organisations fabriquent parfois leurs propres angles morts

Lorsqu'un problème est connu de plusieurs personnes mais n'est jamais remonté, il est tentant de chercher un responsable. Pourtant, le phénomène est rarement individuel.

Il raconte souvent quelque chose de la culture de l'entreprise. Que se passe-t-il lorsque quelqu'un signale un problème ? Est-il écouté ? Est-il remercié ? Est-il aidé ?

Ou apprend-il progressivement qu'il est préférable de se taire et de s'arranger ?

Les comportements que nous observons sont souvent le résultat logique de l'environnement dans lequel ils se développent.

Le coût caché des solutions de contournement

Les solutions improvisées ont un avantage immédiat. Elles permettent de continuer.

Mais elles produisent aussi un effet pervers. Elles rendent le problème moins visible.

La machine fonctionne mal, mais la production continue. La procédure n'est pas respectée, mais le travail avance. Le risque augmente, mais aucun incident majeur ne survient immédiatement. Le système semble fonctionner. Jusqu'au jour où il ne fonctionne plus.

Et lorsque ce jour arrive, l'entreprise découvre souvent que le problème n'est pas nouveau.

Il était simplement devenu normal.

Les problèmes les plus dangereux sont souvent ceux qui se normalisent

Ce qui devrait nous inquiéter n'est pas toujours l'incident. C'est parfois le silence qui l'a précédé. Lorsqu'un dysfonctionnement devient habituel, lorsqu'un risque est accepté comme faisant partie du quotidien, lorsqu'une procédure est systématiquement contournée sans que personne ne s'en étonne encore, l'organisation perd progressivement sa capacité à voir ce qui se joue réellement sur le terrain. Et c'est souvent là que naissent les problèmes les plus coûteux.

La vraie question

La question n'est peut-être pas :

« Pourquoi personne n'a signalé le problème ? » La question est plutôt : « Qu'est-ce qui a rendu le silence plus facile que la parole ? » Parce qu'entre ce que les organisations pensent transmettre et les comportements réels qui s'installent sur le terrain, il existe un espace invisible. C'est dans cet espace que naissent les habitudes, les contournements, les non-dits et les angles morts. Et c'est souvent là que se cachent les problèmes les plus coûteux. Mon travail est d'identifier ces mécanismes et d'en installer de nouveaux plus sécurtitaires. Derrière chaque problème, il existe une logique invisible. Mon travail consiste à la mettre en lumière afin de remplacer progressivement les automatismes qui exposent les personnes et les organisations par d'autres, plus sécuritaires, plus efficaces et plus durables.